CC BY
34
Н.П. Мунгалов, Р.Б. Минашкин
ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ ПОЧКИ
ГОУ ВПО Читинская медицинская академия Росздрава (Чита)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время диагностика и лечение закрытых повреждений почек в основном проводятся в крупных клинических больницах. В этих учреждениях есть возможность использования достижений современной медицины: ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и ангиография.
Однако практическая помощь больным с травмой почек в районных больницах находится на низком уровне. До сих пор встречаются грубые диагностические и лечебные ошибки. Так, анализ оказания медицинской помощи в Ростовской области (Костюков С.И. и соавт., 1993) показал, что у 66 % пациентов с повреждением почек операции в районных медицинских учреждениях завершились повторной операцией, а у 15 % больных выполнена повторная нефрэктомия. Всё это связано с недостаточной диагностикой в районном звене здравоохранения и малым оснащением новейшими технологиями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За последние 5 лет в урологической клинике ЧГМА находилось на лечении 69 пациентов с закрытой травмой почки.
В клинике диагностику травм повреждений почек начинаем с ультразвукового исследования. Однако в процессе наблюдения у 56 пациентов выполнялась экскреторная урография, которая позволяет судить о функции и характере повреждения. Одной из важных задач экскреторной урографии являются точные сведения о наличии контрлатеральной почки и её функции, что важно в случае намечающегося оперативного вмешательства и возможной нефрэктомии.
Врачу надо быть готовым к разнообразным рентгенологическим симптомам, позволяющим правильно поставить клинико-рентгенологический диагноз, от которого будет зависеть правильная лечебная тактика.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическая картина закрытых повреждений полиформы многообразна. При анализе 56 обзорных и экскреторных урограмм мы выделили следующие рентгенологические признаки, позволяющие выбрать правильную тактику в лечении:
I. Признаки ретропериотонеальной околопочечной урогематомы:
а) обширная разлитая гомогенная тень в области почки;
б) отсутствие контуров m. psoas;
в) смещение мочеточника;
г) сколиоз.
II. Признаки ушиба почки:
а) лоханка и чашечки не изменены при наличии позднего выделения контрастного вещества и снижения его интенсивности.
III. Признаки контузии мозгового вещества почки:
а) постравматическая экстравазация.
IV. Признаки субкапсулярного разрыва почки:
а) серовидное затекание контрастного вещества в паренхиму почки;
б) увеличение размеров одной из почек.
V. Признаки глубоких и множественных разрывов:
а) ампутация чашечек;
б) затекание контраста за пределы почки;
в) феномен «немой» почки.
Эти данные показывают, что экскреторная урография позволяет распознать вид и тяжесть повреждения почки в 80 % случаев. К ретроградной пиелографии прибегаем крайне редко, т.к. экскреторная урография позволяет ответить на многие вопросы.
ВЫВОДЫ
Учитывая клинико-рентгенологическую картину повреждений, мы оперировали 17 пациентов, которым было выполнено 11 нефрэктомий, а у 6 проведено ушивание почек.
52 пациентам проводилось консервативное лечение с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Таким образом, мы считаем, что в ургентной урологии в ЦРБ, где ограничен выбор диагностических методов, экскреторная урография должна оставаться ведущим диагностическим методом. Дежурный хирург и уролог должны владеть этим несложным, но информативным методом.
Н.П. Мунгалов» A.B. Чередник
ОПЫТ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (Чита)
В современной хирургии резекция любого органа, пораженного патологическим процессом, является не только радикальным, но и более распространенным органосохраняющим оперативным вмешательством. При резекции почки этому, в большей степени, способствовало внедрение в повседневную практику новых визуализирующих методов исследования (КТ, МРТ), совершенствование техники оперативных и анестезиологических пособий, а также исследования в области сосудистой хирургии. Все это привело к расширению показаний к данной операции при различных нозологических формах заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.
Основная тактика при проведении резекции почки заключается в создании оптимального доступа, выделении сосудистой ножки, определении границ резекции, проведении интраоперационной проти-воишемической защиты. После пережатия сосудистого пучка выполняют резекцию, после чего производят ушивание полостной системы почки и окончательный гемостаз. Далее края резецированной ткани сближают узловыми, П-образными или непрерывными швами, используя в качестве амортизирующих элементов фрагменты мышц или паранефральной клетчатки. Время тепловой ишемии варьирует от 30 до 50 минут. В качестве дополнительных гемостатических средств используют гемостатическую губку, тахокомб и т.д., медицинские лазерные приборы.
В нашей работе с целью создания временного гемостаза на момент проведения резекции мы использовали несколько вариантов: предварительное прошивание почечной паренхимы 4 —6-кет-гутовыми нитями попеременно с передней и задней поверхности почки, с последующей вставкой амортизирующих элементов из жировой или мышечной ткани и натяжением этих нитей; пальцевое сдавление паренхимы почки в зоне резекции или наложение сосудистого зажима на почечную артерию.
За период с 2005 по 2007 гг., нами было проведено 12 резекций почки при различных патологических состояниях. Средний возраст оперируемых больных составил 42 ± 3,2 года. Среди основных нозологических форм превалирует мочекаменная болезнь с формированием рецидивного конкремента в н/чашечке после проведенных ранее пиелолитотомий и сеансов ДУВЛ — 5 пациентов. Изолированный гидрокаликоз (синдром Fraley) встречался в 2 случаях, травма почки — в 2. В ходе реконст-руктивно-пластических операций по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, обусловленной аберрантным сосудом, резекция нижнего полюса почки произведена в двух случаях — технически невозможно было произвести транспозицию, а при пережатии аберрантного сосуда возникала стойкая ишемия нижнего сегмента. При почечно-клеточном раке в стадии Т1а и локализацией в нижнем сегменте почки резекция выполнена в одном случае. Последующий ежеквартальный послеоперационный мониторинг рецидива не выявил. Интраоперационная кровопотеря составила от 150 до 200 мл. Пережатие сосудистой ножки применяли в пяти случаях, протекающих в дальнейшем без осложнений.
Среди послеоперационных осложнений следует отметить один случай кровотечения на 11 сутки после резекции почки у пациента с закрытой травмой Grade 4. Данное осложнение, которое мы связываем с развитием ишемии в зоне резекции, было ликвидировано консервативными методами. Возникновения мочевых фистул и других осложнений мы не наблюдали.
Таким образом, применение резекции почки в лечении многих урологических заболеваний является перспективным и функционально обоснованным методом, позволяющим добиться благоприятных отдаленных результатов.
